Veiligheid niet op orde bij psychiatrische kliniek waar dodelijk steekincident plaatsvond, aldus Inspectie

De beveiliging in de psychiatrische kliniek Veldzicht, waar een jaar geleden een steekincident plaatsvond waarbij twee doden vielen, was destijds niet op orde. Dat concludeert de Inspectie Justitie en Veiligheid donderdag.

In november 2022 viel een asielzoeker met psychiatrische problemen drie sociotherapeuten aan in de kliniek in Balkbrug, Overijssel. Eén van hen overleed, de andere twee raakten ernstig gewond. Na het steekincident sloot de patiënt zich op in een aparte kamer en stichtte daar brand. Vervolgens heeft hij zelfmoord gepleegd.

Volgens de inspectie hebben medewerkers van de kliniek tijdens de steekpartij ‘zo goed mogelijk’ gehandeld. De kliniek was niet alert genoeg op het ontstaan ​​van onveilige situaties, omdat de nadruk lag op het bieden van zorg. Ook therapeuten en kliniekmedewerkers zouden ‘slecht’ met elkaar hebben gecommuniceerd over het gedrag van de dader.

‘Tussen de twee dingen’

Er zijn ook problemen die verder gaan dan Veldzicht, schrijft de inspectie. Uit het onderzoek blijkt dat de patiënt in de drie jaar dat hij in Nederland verbleef negentien keer is overgeplaatst – tussen COA-locaties, GGZ-instellingen en penitentiaire inrichtingen, en uiteindelijk de kliniek Veldzicht. Bij deze overdrachten speelden overwegingen over zijn asielprocedure en de coronapandemie een rol.

Hoewel de inspectie schrijft begrip te hebben voor het handelen van individuele organisaties, was het gevolg dat de patiënt ‘op verschillende momenten’ door de mazen van het net viel. Er is geen opvang voor asielzoekers met psychiatrische problemen binnen het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA), dat iedereen die een verblijfsvergunning aanvraagt ​​in Nederland van een bed moet voorzien. COA-medewerkers zijn “niet opgeleid om goed met deze doelgroep om te gaan”, aldus de inspectie. “Zij leveren immers geen zorg.”

De Inspectie stelt maatregelen voor om de veiligheid in de kliniek ‘direct’ te verbeteren. Zo moeten er ‘dringend’ gespecialiseerde plekken gecreëerd worden voor vluchtelingen en asielzoekers met psychiatrische problemen, waar zij de juiste zorg kunnen krijgen. Ook afzonderlijke organisaties die betrokken zijn bij migratie, gezondheidszorg en strafrecht moeten beter samenwerken en meer informatie delen. En de Veldzichtkliniek moet ‘het interne management’ verbeteren en ervoor zorgen dat ‘er meer aandacht komt voor signalen van medewerkers en interne tegenstrijdigheden’.